腰痛：成田先生への質疑応答part 1
さて・・・、
今回は、成田先生との腰痛セミナーの質疑応答の様子を紹介します。
成田先生の提案で、講演の最後に30分ほど質疑応答の時間を設け、ディスカッションしました。
受講生からの質問・・・、
私から成田先生への質問・・・、
成田先生から私への質問・・・、等も含め、
下記に質疑応答の内容を紹介させていただきます。
編集してみて気付いたのですが、あまりにも長いので、この質疑応答の様子を２回に分けて紹介します。
「質疑応答part①」では、まずは成田先生への質問をまとめました。
受講生からの質問 ①
椎間関節の痛みの原因が滑膜や関節包にあることはわかったのですが、骨と軟骨との兼ね合いが分からないのですが、それを教えて頂けますでしょうか。
成田先生
多くの患者で関節に変性や変形が生じています。
腰部では、椎間板や椎間関節にも変性が起こります。このことにより、正常の関節運動ではなく（滑り）、異常な関節挙動（転がり）になってしまい、痛みを感知する滑膜や関節包に負荷が掛かるということだと考えています。
これについては、他の変形疾患と同じような疼痛メカニズムがあると考えられます。
受講生からの質問 ②
椎間関節の伸展時の疼痛は理解できますが、屈曲時の疼痛のメカニズムが理解できなかったので、もう一度教えていただけますか。
成田先生
椎間関節は、正常では、平面関節なので、滑り運動が主体に起こります。（屈曲の場合、上関節突起が下関節突起に対して上方に動く。）
しかし疼痛が生じる患者の場合、関節運動の軌道がズレて滑り運動ではなく、回転運動になってしまっています。
正常から逸脱したこうした動きによって（挙動の変化）、関節包が伸ばされる部分と圧迫されるところが生じます。
こうしたことが痛みの要因になっていると思われます。
受講生からの質問 ③
サブグループ化を4つに分けていますが、おそらく複合している患者も多いと思います。
複合している場合、実際に治療するときは自分がやりやすいところから行えば良いですか。
成田先生
いや私は違います。
1番痛みを出しているところからアプローチした方が良いと思います。
複合していることは多々あると思いますが、その患者さんが1番痛みを出している箇所があると思います。
そこからアプローチした方が良いと思います。
園部から成田先生への質問 ①
園部
今の質問で、みんなが知りたいと思うので、1つ質問させてください。
椎間関節の伸展時の痛みが何の組織によって痛いかは別として、圧縮応力が生じるときに痛いのは事実ですよね。
成田先生
はい。
園部
つまり右の椎間関節であれば、伸展して右に側屈した方が痛みは強くなりますよね。
成田先生
そういうことになりますね。
園部
そう考えると、痛みを拾っている組織として、それが滑膜か関節包であるかは別として、とにかく圧縮されるときに痛みを生じるということが事実で良いですね。
成田先生
ここを整理すると、確かに受ける力は圧縮応力なんですが、圧縮されるだけでは痛みを出す組織がありません。
だから私が考えているのは、本来は滑り運動で起こらないといけない動きが、異常な回転運動になっている（挙動の変化）ことが問題なんです。それによって伸ばされる組織があるはずです（図①の緑線が関節包を示す）。つまりこの異常な挙動によってテコの原理（上関節突起、下関節突起の衝突が支点）が生じ、異常なかたちで関節包（滑膜）などが引っ張られ痛みを出していると考えています。つまり、結局は挙動の問題だと考えているんです。
園部
なるほど。。。
先生がそう考えているということが、私にとっては重要です。
そして・・、
皆さんにも参考になったと思います。
成田先生
だからその挙動が変化すれば、痛みが取れるんだと考えています。
腰椎全体で伸展していれば、滑り運動だけで運動が生じてくれます。
しかしここに異常な挙動が生じることで先ほど言ったように、圧縮する部分と、それを支点として伸ばされる部分が生じ、これが痛みの原因となっているのではないかと考えています。
受講生からの質問 ④
新体操などハイパーに動くときに、仙腸関節も含め、固定する部位が多いので、手が足りないといったことがあるかと思うのですが、そういった場合の対処方法を教えてください。
成田先生
多分節で痛みがあっても、まずは一つだけ固定して痛みを確認します。
手は1つしかないので、そこで他の関節も同時に診ることはしません。
つまりどの場合もやり方は一緒なんです。
局所の1カ所を固定して、そして痛みが変わるかどうかを診ます。
そして他の部位も同じように診ていきます。
伸展痛の場合であれば、考え方は概ね一緒で、1分節だけが過剰に動いていることが問題なわけです。
たとえば、昨日は分離症の患者が2人来たんですが、どちらの患者も原因は違うんです。
でも・・・、
1分節だけが過剰になっているという意味では同じです。
この2例の場合、1人は股関節伸展可動性が低いから腰椎の1分節が過剰に動いていました。
もう一人は胸椎が動かないから腰椎の1分節が過剰に動いていました。だからハイパーの症例の場合、一見全体の可動性があるように見えても、その人の中で硬いところと柔らかいところがあるんです。
そういった視点で診ることができれば、新体操等のハイパーな人たちでも、同じ考え方で評価と治療することができます。
受講生からの質問 ⑤
デモンストレーションの中で、「大腿直筋は硬くない」と判断したところがあったかと思うのですが、股関節伸展位で膝関節が何度くらい曲がったから硬くないなと判断したんですか。
成田先生
トーマステストの変法の事ですね。
片側の膝を抱えて、もう片方を股関節伸展した肢位で、膝関節が90度曲がらないと怪しいなと判断します。
さらに徒手的に膝を曲げて硬さを感じたら、大腿直筋は硬いなと判断します。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
どうですか・・・。
めちゃめちゃ勉強になったと思いませんか。
私自身もとても勉強になりましたし、
そして・・・、
コラボセミナーの講演の後のこのディスカッションの企画は、
受講者にとっても
講師にとっても
そしてなにより、私にとって
とても勉強になり、よい企画だなと感じました。
次回以降も、この企画をどんどん取り入れたいと思います。
ちなみに、11月11日に行う山田英司先生と私の「変形性膝関節症のコラボセミナー」でも同じように質疑応答を行う予定です。
絶対に参考になりますよ(^_^)
↓ ↓ ↓
https://undouki1111-2.peatix.com/view
今後も臨床家のための運動器研究会のコラボセミナーにぜひご参加ください。(^_^)
次回は、「腰痛に関する質疑応答part②」を紹介します。
追伸
下記は変股の患者です。
左右どちらが患側かわかりますか。
変股の人は概ねこの肢位を取り、この背臥位の姿勢には大きな意味があります。
臨床って、本当に最高に楽しいですね。
推薦セミナー
臨床一筋の赤羽根良和先生が教える
肩関節拘縮＜臨床編＞の出版記念セミナー！
2019年3月31日（日）東京
【園部からの推薦文】：
2019年春 発売予定の新刊「肩関節拘縮の評価と運土療法 臨床編」の出版記念セミナーです。
肩関節拘縮に対して、解剖から機能解剖までを基本的なことから進めていき、これらをベースとした評価や運動療法について展開します。さらに、臨床に多い病態についても解説していただきます。
今回は、臨床編の書籍についての内容を含めています。基礎編の知識と臨床編の知識を組み合わせることで、臨床がさらに楽しくなると思います。是非、臨床編について学んでみてください。
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脳血管障害の最高峰 吉尾雅春先生が教える！
脳卒中の動作特性と理学療法の展開
2019年4月14日（日）神奈川
【園部からの推薦文】：
脳卒中患者の動作特性の原因は脳にあり、その損傷は人それぞれです。だからこそ、その脳を紐解く必要があります。脳のシステム・姿勢制御・視覚経路、それぞれの障害よる動作障害を理解することで、アプローチが自ずと見えてきます。
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成田崇矢先生と園部俊晴のコラボセミナー！
腰痛の評価と治療
2019年4月28日（日）東京
【園部からの推薦文】：
今回は、成田崇矢先生に理学療法士の視点からみた腰痛の評価とアプローチを紹介していただきます。理学療法士が疼痛を主訴とする患者を対応する場合の考え方について、症例を提示しながら解説します。また、午後からは園部が仙腸関節障害に焦点を絞り、組織学的な評価方法と力学的な特性について説明します。その上で、私の考える治療法を紹介します。
最後に質疑応答があるので、先生2人の意見を聞くことができますよ！
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5月GW恒例！今屋健先生・勝木秀治先生・園部俊晴コラボセミナー
「術後のリハビリテーション実技セミナー3日間」
2019年5月4日（土）・5日（日）・6日（月）神奈川
【園部からの推薦文】：
5月4日は今屋健先生による膝関節、5月6日は園部による下腿・足関節・足部、5月5日は勝木秀治先生による肩関節について解説します。
今屋健先生は、半月板損傷後・ACL損傷後の術後リハビリテーションを軸に「手術の詳細」とそれに基づく「リスク管理」や「リハビリテーションの理論・評価・実際」を詳しく説明します。
園部は、リハビリに対する考え方、基礎知識を実技たっぷりで丁寧におさらいします。園部流テーピングの実技も解説しますよ！
勝木秀治先生は、腱板断裂・反復性肩関節脱臼の術後のリハビリテーションを座学と実技を交えて解説します。
3日とも同じ場所なので、参加しやすいと思いますよ！もちろん1日だけでも大丈夫です！
応募はこちらから
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5月4日（土）今屋健先生
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5月5日（日）園部俊晴
https://20190505undouki.peatix.com/
5月6日（月）勝木秀治先生
https://20190506undouki.peatix.com/
アウトプットの場です！
第3回 治療治術集会「臨床における私の評価・治療の工夫」
2019年5月19日（日）神奈川
【園部からの推薦文】：
今回の治療技術集会は、疾患や部位に囚われず、“臨床”に焦点をあて、皆様が日々行っている臨床の工夫や技術をアウトプットしていただきます。実際に、自分が臨床で行っていることで「この技術は、臨床で真に役立つ！」と思えることだけを発表する機会にしたいと考えております。治療を見せ合いっこすることで臨床のヒントをたくさん手にすることができると思っています！より多くの人にご参加いただくために参加しやすい価格にしました。ぜひご参加ください。
応募はこちらから
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廣戸聡一先生の神の技術到来！
「日常行動における動作戦略としての４スタンス理論と障害について」
2019年5月26日（日）東京
【園部からの推薦文】：
廣戸総一先生は、私が出会った5人の怪物のうちの一人です。廣戸先生の4スタンス理論を知ることは臨床役立つ点がたくさんあると思います。
４スタンス理論とは、人間にはそれぞれ生まれつき決まった身体特性（動作戦略）があり、それを４種類に分けて解明しようとする理論のことです。今回の講演では、その戦略に従って身体を連動させると最も効率よく動作が行なえること、間違った戦略の連動を是正することで障害や故障が改善されることなどを膝や肘などの部位を例にとって解説していただきます。
廣戸聡一先生に提唱する「４スタンス理論」をご本人から学べるチャンスです！
応募はこちらから
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西中直也先生と千葉慎一先生のコラボセミナー
「肩関節の治療」
2019年6月2日（日）東京
【園部からの推薦文】：
千葉慎一先生の「肩関節疾患の術後理学療法」では、肩関節の運動機能と評価について肩関節を構成する関節ごとに説明します。また、反復性肩関節脱臼や腱板断裂、投球障害肩に対する手術後の理学療法の進め方と注意点について疾患ごとに解説します。
肩関節のプロフェッショナルによる肩関節セミナーです。明日からの治療に生かせる技術満載です！
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https://20190602undouki.peatix.com/
財前知典先生と園部俊晴の大人気コラボセミナー
「体幹の理学療法」
2019年6月9日（日）東京
【園部からの推薦文】：
今回は、財前先生が上肢と体幹について、園部が下肢と体幹について解説します。リハビリ医療に携わっているセラピストは誰もが体幹の機能異常が動作の遂行に大きな影響を及ぼすことを認識しています。
財前先生は、上肢と体幹の関係性を理解した上での体幹を良方向にコントロールするための評価方法を解説します。園部は「体幹の見方と誘導方法」「下肢の運動連鎖との関連」について説明します。
上肢と体幹、体幹と下肢、それぞれの関係性について1日で学ぶことができますよ。
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https://20190609undouki.peatix.com/
小野志操先生 再来！今回は膝関節！
「膝関節疾患の評価と治療」
2019年6月23日（日）東京
【園部からの推薦文】：
症状再現操作と症状消失操作の双方が見つかれば運動療法の方針は決定されます。小野先生にはこうしたプロセスの評価と治療を行う力があります。局所の圧痛所見が確認できれば運動療法のターゲットとなる軟部組織を決定することが可能となります。今回のセミナーでは膝関節可動域制限改善に必要な解剖学的病態解釈とそれに基づいた評価（臨床推論過程）と運動療法について分かりやすく解説します。
丁寧な解説で人気な小野志操先生による数少ない膝関節セミナーです！
応募はこちらから
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https://20190623undouki.peatix.com/
赤羽根良和先生と園部俊晴の夢のコラボセミナー！
「私の考える膝関節・足関節の理学療法」
2019年6月30日（日）神奈川
【園部からの推薦文】：
今回は、赤羽根良和先生に膝関節の解剖を主体とした機能障害について解説していだだきます。膝関節は下肢の中でも荷重がより加わる関節であることはよく知られています。セラピストだからこそ回復できる運動療法について紹介します。
園部は、運動連鎖を主体とした理学療法の「評価」「治療」について、足部・足関節を中心に説明します。運動連鎖を有効に利用した方法が分かれば、治療の展開は格段に容易なものになりますよ。
今回も必ず役に立つ1日になると思います！
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https://20190630undouki.peatix.com/
その他の園部企画の講演・セミナー
下記の講演・セミナーは開催3-4ヶ月前から随時応募を開始していきます。是非、ご参加下さい。
2019年
6月23日（日） 小野志操先生 再来！
7月14日（日） 工藤慎太郎先生 今一番注目の臨床家！
7月28日（日） 八木茂典・園部俊晴・今屋健 夢のコラボセミナ 膝関節の理学療法（スポーツ・変形性膝関節症・力学） 川崎
8月25日（日） 赤羽根良和先生 東京 度肝抜かれます！
9月8日（日） 山田英司先生・園部俊晴 コラボセミナー ！
10月13日（日） 今屋健先生・宇戸友樹先生・園部俊晴 コラボセミナー 今年もやります！
12月1日（日） 赤羽根良和先生 東京 度肝抜かれます！
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