29Oct2018

腰痛：成田先生への質疑応答part 1

さて・・・、

今回は、成田先生との腰痛セミナーの質疑応答の様子を紹介します。

成田先生の提案で、講演の最後に30分ほど質疑応答の時間を設け、ディスカッションしました。

受講生からの質問・・・、

私から成田先生への質問・・・、

成田先生から私への質問・・・、等も含め、

下記に質疑応答の内容を紹介させていただきます。

編集してみて気付いたのですが、あまりにも長いので、この質疑応答の様子を２回に分けて紹介します。

「質疑応答part①」では、まずは成田先生への質問をまとめました。

受講生からの質問 ①

椎間関節の痛みの原因が滑膜や関節包にあることはわかったのですが、骨と軟骨との兼ね合いが分からないのですが、それを教えて頂けますでしょうか。

成田先生

多くの患者で関節に変性や変形が生じています。

腰部では、椎間板や椎間関節にも変性が起こります。このことにより、正常の関節運動ではなく（滑り）、異常な関節挙動（転がり）になってしまい、痛みを感知する滑膜や関節包に負荷が掛かるということだと考えています。

これについては、他の変形疾患と同じような疼痛メカニズムがあると考えられます。

受講生からの質問 ②

椎間関節の伸展時の疼痛は理解できますが、屈曲時の疼痛のメカニズムが理解できなかったので、もう一度教えていただけますか。

成田先生

椎間関節は、正常では、平面関節なので、滑り運動が主体に起こります。（屈曲の場合、上関節突起が下関節突起に対して上方に動く。）

しかし疼痛が生じる患者の場合、関節運動の軌道がズレて滑り運動ではなく、回転運動になってしまっています。

正常から逸脱したこうした動きによって（挙動の変化）、関節包が伸ばされる部分と圧迫されるところが生じます。

こうしたことが痛みの要因になっていると思われます。

受講生からの質問 ③

サブグループ化を4つに分けていますが、おそらく複合している患者も多いと思います。

複合している場合、実際に治療するときは自分がやりやすいところから行えば良いですか。

成田先生

いや私は違います。

1番痛みを出しているところからアプローチした方が良いと思います。

複合していることは多々あると思いますが、その患者さんが1番痛みを出している箇所があると思います。

そこからアプローチした方が良いと思います。

園部から成田先生への質問 ①

園部

今の質問で、みんなが知りたいと思うので、1つ質問させてください。

椎間関節の伸展時の痛みが何の組織によって痛いかは別として、圧縮応力が生じるときに痛いのは事実ですよね。

成田先生

はい。

園部

つまり右の椎間関節であれば、伸展して右に側屈した方が痛みは強くなりますよね。

成田先生

そういうことになりますね。

園部

そう考えると、痛みを拾っている組織として、それが滑膜か関節包であるかは別として、とにかく圧縮されるときに痛みを生じるということが事実で良いですね。

成田先生

ここを整理すると、確かに受ける力は圧縮応力なんですが、圧縮されるだけでは痛みを出す組織がありません。

だから私が考えているのは、本来は滑り運動で起こらないといけない動きが、異常な回転運動になっている（挙動の変化）ことが問題なんです。それによって伸ばされる組織があるはずです（図①の緑線が関節包を示す）。つまりこの異常な挙動によってテコの原理（上関節突起、下関節突起の衝突が支点）が生じ、異常なかたちで関節包（滑膜）などが引っ張られ痛みを出していると考えています。つまり、結局は挙動の問題だと考えているんです。

園部

なるほど。。。

先生がそう考えているということが、私にとっては重要です。

そして・・、

皆さんにも参考になったと思います。

成田先生

だからその挙動が変化すれば、痛みが取れるんだと考えています。

腰椎全体で伸展していれば、滑り運動だけで運動が生じてくれます。

しかしここに異常な挙動が生じることで先ほど言ったように、圧縮する部分と、それを支点として伸ばされる部分が生じ、これが痛みの原因となっているのではないかと考えています。

受講生からの質問 ④

新体操などハイパーに動くときに、仙腸関節も含め、固定する部位が多いので、手が足りないといったことがあるかと思うのですが、そういった場合の対処方法を教えてください。

成田先生

多分節で痛みがあっても、まずは一つだけ固定して痛みを確認します。

手は1つしかないので、そこで他の関節も同時に診ることはしません。

つまりどの場合もやり方は一緒なんです。

局所の1カ所を固定して、そして痛みが変わるかどうかを診ます。

そして他の部位も同じように診ていきます。

伸展痛の場合であれば、考え方は概ね一緒で、1分節だけが過剰に動いていることが問題なわけです。

たとえば、昨日は分離症の患者が2人来たんですが、どちらの患者も原因は違うんです。

でも・・・、

1分節だけが過剰になっているという意味では同じです。

この2例の場合、1人は股関節伸展可動性が低いから腰椎の1分節が過剰に動いていました。

もう一人は胸椎が動かないから腰椎の1分節が過剰に動いていました。だからハイパーの症例の場合、一見全体の可動性があるように見えても、その人の中で硬いところと柔らかいところがあるんです。

そういった視点で診ることができれば、新体操等のハイパーな人たちでも、同じ考え方で評価と治療することができます。

受講生からの質問 ⑤

デモンストレーションの中で、「大腿直筋は硬くない」と判断したところがあったかと思うのですが、股関節伸展位で膝関節が何度くらい曲がったから硬くないなと判断したんですか。

成田先生

トーマステストの変法の事ですね。

片側の膝を抱えて、もう片方を股関節伸展した肢位で、膝関節が90度曲がらないと怪しいなと判断します。

さらに徒手的に膝を曲げて硬さを感じたら、大腿直筋は硬いなと判断します。

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どうですか・・・。

めちゃめちゃ勉強になったと思いませんか。

私自身もとても勉強になりましたし、

そして・・・、

コラボセミナーの講演の後のこのディスカッションの企画は、

受講者にとっても

講師にとっても

そしてなにより、私にとって

とても勉強になり、よい企画だなと感じました。

次回以降も、この企画をどんどん取り入れたいと思います。

ちなみに、11月11日に行う山田英司先生と私の「変形性膝関節症のコラボセミナー」でも同じように質疑応答を行う予定です。

絶対に参考になりますよ(^_^)

↓　↓　↓

https://undouki1111-2.peatix.com/view

今後も臨床家のための運動器研究会のコラボセミナーにぜひご参加ください。(^_^)

次回は、「腰痛に関する質疑応答part②」を紹介します。

追伸

下記は変股の患者です。

左右どちらが患側かわかりますか。

変股の人は概ねこの肢位を取り、この背臥位の姿勢には大きな意味があります。

臨床って、本当に最高に楽しいですね。